Chronische zorg (Ketenzorg)
Als huisartsenpraktijk werken wij samen met andere zorgverleners uit de regio.
Speciaal voor bepaalde chronische aandoeningen zijn hiervoor onderling afspraken gemaakt, zodat de zorg voor patiënten goed verloopt. Deze samenwerkingsafspraken worden ook wel ketenzorg genoemd.
Wij zijn als huisartsenpraktijk aangesloten bij ketenzorg Zorggroep Haarlemmermeer (https://www.zorggroephaarlemmermeer.nl/patienten/)
- Astma
- COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease; chronische bronchitits en longemfyseem)
- Diabetes Mellitus type 2 (suikerziekte)
- Hart- en vaatziekten (of verhoogd risico op hart- en vaatziekten)
- Verhoogd Vasculair Risico (VVR)
Ketenzorg wordt geleverd op basis van een zorgprogramma. Een zorgprogramma beschrijft welke zorg er wordt aangeboden bij een bepaalde chronische ziekte en is gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten.
Samen met de huisarts wordt een behandeling afgesproken. Binnen de chronische zorg kan er samen gewerkt worden met:
- Praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH)
- Diëtisten
- Fysiotherapeuten
- Podotherapeuten en pedicures
- Apothekers
- Oogartsen en optometristen
- Specialisten in het ziekenhuis
De huisarts en de praktijkondersteuner
De huisarts is de hoofdbehandelaar en is eindverantwoordelijk voor de behandeling.
Een praktijkondersteuner (POH) coördineert de behandeling en zal degene zijn die de meeste contactmomenten met de patiënten heeft. Deze contactmomenten zijn minimaal jaarlijks en veelal één keer per kwartaal. Hierin wordt met name besproken hoe het met de patiënten gaat en hoe de controle metingen zijn. Samen met de patiënt worden gezondheidsdoelen gesteld en wordt er gekeken welk factoren van invloed zijn op de chronische aandoening en het welbevinden van de patiënt. Tevens wordt er gekeken of er begeleiding wenselijk is vanuit één van de andere zorgverleners.